La chirurgie laser corrige-t-elle tous les troubles de la vue ?

Si vous êtes myopes, astigmates, hypermétropes ou encore presbytes, vous faites partie des 1 milliard de personnes dans le monde ayant besoin d’une correction optique. Depuis 25 ans, en plus des lunettes et des lentilles une troisième solution s’offre à vous : la chirurgie réfractive au laser, c’est à dire la correction de votre défaut visuel par une découpe de votre cornée. A qui cette technique s’adresse-t-elle et signe-t-elle la fin des lunettes ? Réponses en compagnie du professeur Yves Pouliquen et du docteur Jean-Jacques Saragoussi.

La myopie est classiquement évaluée à 20% de la population dans les pays développés. Mais une étude indique une augmentation considérable des myopes. Ainsi aux Etats-Unis, ils sont passés de 25% en 1970 à plus de 41% de la population en 2000.
A Taïwan on estime que 70% des enfants scolarisés sont myopes. Comment expliquer cette augmentation ? Pour le professeur Pouliquen, cette croissance est à mettre en relation avec la détection de plus en plus précise et précoce des troubles visuels. « Il se peut également que la myopie se soit accentuée avec le développement de l’activité intellectuelle, la pratique de la lecture notamment » précise-t-il. Pour le docteur Saragoussi « le mode de vie entre en jeu comme le développement des habitudes de vision imposée par la société, mais aussi les facteurs génétiques : les myopes très souvent ont des antécédents familiaux ».

Tous autant que nous sommes, myopes, astigmates, presbytes, hypermétropes, devenons de plus en plus nombreux. Les opticiens nous proposent les lunettes aux verres dernières générations et des lentilles de contact toutes aussi performantes. Mais depuis 25 ans, une troisième solution a fait son apparition : la chirurgie réfractive au laser.

Données historiques des avancées de l’opération de la cornée

Yves Pouliquen raconte : « Tout commence il y a un siècle, avec le Japonais Sato. Il avait démontré qu’on pouvait modifier la courbure de la cornée en l’incisant de manière assez barbare… Il avait cependant démontré le principe physique qu’une incision pouvait aplatir la cornée. C’est le Russe Fiodorov qui reprit cette méthode dans les années 1970 en appliquant une précision qui n’avait jamais été réalisée auparavant. _ Il démontra que la myopie était réduite. On l’a appelé la kératotomie radiaire par des incisions radiaires de la cornée.
C’est à cette période là que le docteur Saragoussi et moi-même nous sommes intéressés à ces techniques.
Parallèlement, les Colombiens développèrent un processus de sculpture de greffon à mettre sur la cornée pour modifier la courbure. Nous nous y sommes intéressés dans mon service à l’Hôtel dieu avec Jean-Jacques Saragoussi, et puis ensuite nous sommes passés au laser ».

Les deux options évoquées sont à l’époque complémentaires mais pas concurrentes nous explique Jean-Jacques Saragoussi : « la kératotomie radiaire était destinée aux myopies faibles et moyennes alors que les techniques de sculpture qui étaient développées en Colombie s’adressaient à de fortes amétropies : fortes myopies, fortes hypermétropies ».

Les choses évoluent dans les années 1980. A cette période, on réfléchit à utiliser le laser Excimer initialement exploité dans des applications industrielles, pour désormais sculpter le tissu cornéen. Dix ans plus tard, des systèmes de délivrance du faisceau laser sont développés pour affiner et rendre possible l’utilisation rationnelle du laser et très précise dans la chirurgie de l’œil. Cependant, l’opération restait douloureuse pour les patients.

Pour éviter de les faire souffrir, la technique du laser s’affine. Plutôt que de sculpter la cornée qui provoque inflammation et donc douleur, on cherche à sculpter les couches plus profondes de la cornée pour préserver les couches intérieures. Un volet cornéen est réalisé que l’on soulève pour accéder aux couches plus profondes de la cornée et les sculpter ; le tout avant de refermer le volet. C’est ce qu’on appelle la technique du Lasic.


Myopes, astigmates, hypermétropes et presbytes : peut-on tout corriger par le laser ?

« Avec le laser nous pouvons tout corriger mais pas chez tout le monde et pas à tous les âges de la vie » répond Jean-Jacques Saragoussi. Pas d’opération avant 20 ans. On comprend bien que la croissance de l’œil n’est pas terminée, et avec l’installation des amétropies (défauts visuels), intervenir avant n’aurait pas de sens.
A partir de 20 ans et jusqu’à 40 ans, la myopie et l’astigmatisme se stabilisent. « Ce sont ces personnes qui profitent le plus de la chirurgie laser à cet âge là ainsi que les hypermétropes mais dans une moindre mesure. L’hypermétropie est associée à des problèmes d’accommodation qui rendent en effet les résultats plus difficiles ».

Entre 40 et 60 ans s’installe la presbytie, c’est-à-dire la perte petit à petit de pouvoir faire la mise au point selon la distance et en particulier pour la vision rapprochée comme la lecture. « Dans cette phase de la vie on peut encore opérer des myopes mais avec des précautions » estime Jean-Jacques Saragoussi. « En revanche, c’est un âge favorable pour corriger l’hypermétropie car après 40 ans, la réserve d’accommodation diminuant, en corrigeant l’hypermétropie, on crée de la profondeur de champ favorisant la vision de près ».

Pour la presbytie, l’utilisation du laser est plus complexe. Elle dépend de l’âge et notamment de la nature de l’amétropie qui lui est associée.

Si toute personne est potentiellement opérable, il existe cependant quelques contre-indications pour une chirurgie réfractive de l’œil. « Nous n’opérons que les yeux sains » énonce Jean-Jacques Saragoussi. Les porteurs de glaucomes ou de cataractes sont à éliminer de la liste des candidats. Autre contre-indication absolue : le kératocône. Un dépistage systématique est réalisé avant chaque opération. L’opération dépend aussi de l’épaisseur de la cornée et de la stabilisation de l’amétropie.
Quant aux risques éventuels d’une chirurgie réfractive de l’œil « ils sont encore moins importants que l’opération de la cataracte » assure le professeur Pouliquen. « Le degré d’exigence de sécurité est très élevé en plus des contre-indications qui éliminent certains candidats » et de conclure : « A travers ce livre, nous souhaitions faire passer le message que le laser était devenue une discipline accomplie. Aujourd’hui vous pouvez vous faire opérer en toute sécurité et une grande exactitude dans la prévision des résultats ».

Le professeur Yves Pouliquen est membre de l’Académie française, membre de l’Académie nationale de médecine, spécialiste des pathologies de la cornée. Il a dirigé le service d’ophtalmologie de l’hôtel-Dieu de Paris. Il est le Président d'honneur de l'OPC (Organisation pour la Prévention de la Cécité).

Le docteur Jean-Jacques Saragoussi est chirurgien ophtalmologiste, praticien à l’Hôtel-Dieu de Paris, cofondateur de la clinique de la vision et spécialisé dans la chirurgie réfractive, et la chirurgie de la cataracte.

En savoir plus :

- Yves Pouliquen sur le site de Canal Académie
- Yves Pouliquen de l'Académie française
- Yves Pouliquen de l'Académie nationale de médecine


Yves Pouliquen, Jean-Jacques Saragoussi, Lunettes ou laser ? Choisir sa vision, éditions Odile Jacob, 2011